Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

По данным мета-исследований, профилактика ССЗ достаточно эффективна,  например, снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) на 50% связано с воздействием на факторы риска и только на 40% с улучшением лечения.

Качественной профилактикой ССЗ  должен стать скоординированный комплекс мероприятий на общественном (популяционная профилактика) и индивидуальном уровне, причем эти мероприятия должны проводиться всю жизнь, начиная с дородового периода и до глубокой старости.

Профилактику ССЗ можно условно разделить на две группы:

  • первичная профилактика включает, кроме прочего, рациональный режим труда и отдыха,  увеличение физической активности, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела, и 
  •  вторичная (медикаментозная и немедикаментозная)  профилактика проводится уже дифференцированно с группами пациентов с верифицированными ССЗ, чтобы устранить симптомы и снизить смертность пациентов.

Повседневная профилактика

В сфере повседневной профилактики ССЗ практически каждый триместр делаются все новые открытия, особенно в сфере питания и различных диет, поэтому в данной области сложно составить четкое и окончательное видение “наилучшей диеты” для профилактики ССЗ. 

То же касается и физической активности, где спорят приверженцы ходьбы и низкоинтенсивных нагрузок с адептами HIIT и любителями других направлений. Некий шаткий консенсус существует лишь в том, что все признают необходимость физических нагрузок для профилактики  ССЗ, и что, похоже, пресловутые 150 минут нагрузок в неделю постепенно становятся неким общим правилом.  

Такой же, но уже более четкий консенсус существует в отношении курения любого вида, включая вейпы и кальяны, а также необходимости здорового сна и управления стрессами.

В дополнение к вышеописанным общеоздоровительным советам по физической активности, рациональному питанию и т.п. имеются также специфические меры профилактики, характерные именно для предотвращения CCЗ. 

К примеру, долговременное употребление пасты с бета-глюканами из ячменя положительно влияет на эпителий сосудов, а употребление в пищу цельного зерна снижает риск смерти от кардиоваскулярных заболеваний на 17%.

Недавнее мета-исследование показало, что те, кто ежедневно принимал добавки рыбьего жира омега-3, имели более низкий риск смерти при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Это не касалось, впрочем, риска инсульта.

Сравнительно недавно появилось больше доказательств, что воспаление десен увеличивает риск артериальной гипертензии. Новый обзор литературы теперь утверждает что чем более тяжелая форма воспаления десен, тем выше риск артериальной гипертензии.

Точно такая же причинно-следственная связь была установлена между отсутствием зубов и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

Людям с липодистрофией, к примеру, стоит задуматься о прибавлении жира, так как это благоприятно повлияет на сердечно-сосудистое здоровье. 

Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии рекомендует принимать Xarelto (ривароксарбан) в дозе 2,5 мг дважды в день в сочетании с аспирином (75-100 мг) один раз в день в качестве варианта профилактики атеротромботических событий у взрослых пациентов с болезнью коронарных артерий или с заболеванием периферических артерий, которые подвержены высокому риску ишемических событий. 

Новозеландские ученые выяснили, что преимущества приема аспирина могут перевешивать риски для многих пациентов без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, однако необходим персонализированный анализ соотношения пользы-вреда.

Имеются и специфические запреты, например в соответствии с новыми рекомендациями FDA людям с повышенным риском расслоения аорты не стоит принимать антибиотики фторхинолоны, т.к. это может привести к редким, но серьезным побочным эффектам в виде разрывов аорты, сильному кровотечению и даже смерти.

В сфере профилактики ССЗ очень важно обращать внимание на здоровье почек. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что  такие кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного  диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин‐ангиотензин‐альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек.

Общность причин хронической болезни почек (ХБП) и CCЗ (артериальная гипертония, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно‐кальциевого обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация  ренин‐ангиотензин‐альдостероновой системы, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) дает основание особо выделять методы профилактики с двойным положительным эффектом: рено‐ и кардиопротективным. К ним  относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими ренин‐ангиотензин‐альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. 

Пентоксифиллин 1200 мг в сутки (400 мг три раза в день) показал почти четырехкратное снижение смертности от всех причин у пациентов с сердечной недостаточностью. Важно учесть, что в других исследованиях пентоксифиллин принимали по 600 мг два раза. И это не было так эффективно. Однако данный мета-анализ включает небольшое количество исследований с участием всего 221 пациента. Нужны дополнительные исследования.

Снижение уровня липидов низкой плотности

Как в 2018м, так и в 2019м году не удалось окончательно установить роль ЛПНП в развитии атеросклероза. Сторонники теории воспалений считают, что повышенные ЛПНП не играют решающей роли в атеросклерозе, тогда как их противники утверждают, что воспаление как раз и является ответом на отложения ЛПНП при его повышенном уровне.

Тем не менее, на сессии Американской кардиологической ассоциации в Чикаго 10 ноября 2018 г. был представлен новый вариант Руководства по контролю холестерина в крови. Документ называет «плохой холестерин» — липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — основной причиной атеросклероза. Согласно ему, первая рекомендация кардиологов по снижению уровня холестерина — физическая активность, отказ от вредных привычек и разумная калорийность пищи. 

В дополнение к здоровому образу жизни, статины в Руководстве названы «краеугольным камнем терапии». Когда статинов недостаточно, вместе с ними может быть назначен эзетимиб, уменьшающий адсорбцию холестерина из кишечника, секвестранты жёлчных кислот или ингибиторы PCSK9.

Чтобы охарактеризовать состояние дел в области профилактики атеросклероза, достаточно сказать, что за последние несколько лет пять крупных организаций опубликовали рекомендации по использованию статинов для профилактики ССЗ: в 2013 году – Американский колледж кардиологов/Американская ассоциация сердца(ACC/AHA); в 2014 году – Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (NICE); в 2016 году – Канадское кардиологическое общество (CCS), Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) и Европейское общество кардиологов/Европейское общество атеросклероза (ESC/EAS). 

Интересно, что процент участников, отвечающих требованиям по применению статинов, составлял 44% в соответствии с руководством CCS, 42% по рекомендациям ACC/AHA, 40% по рекомендациям NICE, 31% – по руководству USPSTF и 15% – по ESC/EAS, что говорит о состоянии хаоса в вопросе применения  лишь одного простого лекарства.

В то же время, имеются исследования, показывающие, что в некоторых случаях — например, у пожилых пациентов — повышенный холестерин ассоциирован с меньшей смертностью.

Кроме того, имеется ряд исследований, утверждающих, что даже при повышенном ЛПНП риск сердечно-сосудистых заболеваний чрезвычайно мал при условии, что у пациента наличествует здоровый уровень воспаления в организме, диагностируемого с помощью С-реактивного белка. 

И тем не менее, статины продолжают демонстрировать пользу при различных СС заболеваниях. Практически каждый месяц появляются все новые позитивные данные о них. К примеру, в сентябре 2019 года выяснилось, что статины серьезно (с 34 до 20 процентов) сокращают уровень смертности у пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), даже если начинать принимать их не сразу после постановки диагноза, а на позднем этапе лечения. К слову, имеются сведения о полезности статинов и вне заболеваний СС системы, к примеру, новое исследование, опубликованное в журнале Annals of the Rheumatic Diseases, предполагает, что, низкие дозы статинов могут помочь предотвратить развитие остеопороза.

Таким образом, снижение уровней липидов низкой плотности хоть и входит в большинство руководств и гайдлайнов по профилактике CCЗ, но оставляет ученым еще массу вопросов, требующих дополнительного изучения, даже по таким известным препаратам, как статины.     

Уменьшение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов

По мнению многих кардиологов, толщина КИМ меняется лишь в большую сторону. Тем не менее, ряд исследований показывает, что определенная комбинация препаратов, физических нагрузок и некоторых дополнительных факторов, может снизить толщину КИМ и вызвать регрессию атеросклеротических бляшек. 

Имеются доказательные данные о том, что толщина КИМ имеет прогностическое значение. Однако кроме этого имеются и данные, свидетельствующие о том, что изменение КИМ с помощью терапии различными методами лечения может снижать риск смертности и итоговых СС событий. Кстати, в этих исследованиях доказано, что повышенные липиды низкой плотности очень тесно коррелируют с утолщением КИМ.

Несколько клинических исследований на людях показали, что лечение комбинацией валсартана 20 мг + флувастатина 10-20 мг в мини-дозах в течение 1 месяца оказывает чрезвычайно благоприятное влияние на возраст сосудов и уменьшает толщину КИМ. 


Этот эффект наблюдается как у здоровых людей, так и у больных сахарным диабетом 2-го типа, и у больных, перенёсших инфаркт миокарда.


Автор обзора Игорь Бубнов

Перепечатка разрешена при сохранении активных ссылок на исходную публикацию

Добавить комментарий