Меры и препараты при COVID-19

Наша группа подготовила этот документ в самом начале пандемии. До определенного времени он был доступен лишь ограниченному числу наших друзей. Сейчас мы решили предоставить доступ к нему зарегистрированным подписчикам нашего сайта . Документ разработан участниками RLEgroup и дружественного сообщества, обновляется в текущем режиме.

Внимание, большинство указанных препаратов  — лекарственные средства, в том числе с серьезными побочными эффектами. Не рассматривать как рекомендации, любое применение без назначения врача может причинить тяжелый вред здоровью.

1. Профилактика
   1. общеизвестные меры: высыпаться, исключить чрезмерные физические нагрузки и добавить умеренные, избегать контактов с людьми, дезинфицировать руки, телефоны и пр., носить средства защиты органов дыхания и глаз при необходимости (маски и респираторы более чем вдвое снижают риски заражения, полный гайд по маскам и респираторам, инструкция по самостоятельному изготовлению маски из спанбонда, но если вы владеете английским, то наилучшим вариантом будет инструкция отсюда).
   2. прием витамина Д, который обладает слабыми противовирусными и иммуномодулирующими свойствами [ref, ref]. Один из потенциальных механизмов — активация рецептора TLR7. Применять можно до инфицирования (1000-2000 МЕ) и во время болезни.
   3. мелатонин может обладать еще более выраженным противовирусным эффектом [ref, ref]. Примечательно, что мелатонин (в комбинации с рибавирином) может быть полезен в терапии пневмонии, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, препятствуя неконтролируемому воспалению. Это очень важный момент, который мы будем часто упоминать в дальнейшем. Мелатонин также был идентифицирован (в результате in silico скрининга) как один из препаратов с потенциалом к лечению коронавирусной инфекции. Хороший обзор по мелатонину в качестве препарата при COVID-19. Можно либо принимать экзогенный мелатонин (в таблетках 3-5 мг), либо обеспечить наилучшие условия для выработки собственного: компьютерные программы, понижающие цветовую температуру экрана, очки, блокирующие синий свет, плотные шторы и/или повязка на глаза.  Применять можно также до, и (не дай Бор) после инфицирования. 
   4. и, наконец, цинк замыкает главную “биохакерскую” тройку слабых средств профилактики и лечения вирусных инфекций. In vitro было даже показано, что цинк подавляет размножение коронавируса SARS причем в концентрации (2 µM), которая ниже типичной концентрации цинка в плазме (10-18 µM). Более того, мета-анализ рандомизированных клинических исследований показал, что цинк способен уменьшить длительность простуды (на 2.6 дней, в среднем), поэтому его также можно применять и во время заболевания. Ионы цинка подавляют активность РНК полимеразы коронавирусов в пробирке, а ионофоры цинка подавляют репликацию коронавируса в культуре клеток. Режим дозирования в период болезни: 10-27 мг каждые 2 часа, максимум 8 приемов, для профилактики дозу можно сократить до 1-2 приемов. Наиболее эффективная форма — ацетат цинка.

1. Появление первых симптомов.

Общая стратегия — избежать чрезмерного воспаления в органах дыхания. Потому что именно оно ответственно за тяжелую пневмонию и такие осложнения как фиброз легких. Само собой, что на этом этапе надо уже обратиться за медпомощью.

1. монтелукаст — противоастматический препарат, блокирует лейкотриены — провоспалительные сигнальные молекулы. Мы писали про него как о потенциальном средстве лечения болезни Альцгеймера. Но он также может быть полезен в терапии пневмонии: в сочетании с рибавирином он повышал выживаемость мышей в экспериментальной модели. Определенный эффект на маркеры воспаления лечение монтелукастом имело у детей с микоплазменной пневмонией. Но что самое ценное: он может помочь предотвратить фиброз, который поражает легкие выживших пациентов с коронавирусной инфекцией. В целом, монтелукаст — очень безопасный препарат, но в последнее время появились сообщения о том, что он может вызывать депрессию и суицидальные мысли (прим. ред.: в период финансового кризиса и пандемии, депрессия и суицидальные мысли могут появиться только из-за приема монтелукаста, помните об этом)
2. стоит обратить внимание, что при пневмонии системные маркеры воспаления могут быть повышены незначительно или вообще оставаться в норме, но уровень воспаления непосредственно в ткани может зашкаливать [ссылка]. Поэтому целесообразно применение местных противовоспалительных препаратов, таких как будесонид, который применяется при астме. Более того, будесонид подавлял размножение коронавируса (к сожалению, не SARS-Cov-2). Другой противоастматический препарат — формотерол — усиливал действие будесонида на репликацию вируса. В соответствии с предсказанием нашей группы, будесонид показал высочайшую эффективность в снижении риска госпитализации и попадания на ИВЛ (на 90% согласно данным британского исследования STOIC), а теперь будесонид включен во временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава РФ. Уровень доказательности — высокий
3. Статины, исследование, опубликованное в журнале PLOS ONE, показало, что у принимающих статины пациентов шанс умереть в больнице от коронавируса на 41 % ниже. Эти лекарства подавляют печеночные ферменты, производящие холестерин. У госпитализированных пациентов с коронавирусом, имеющих историю сердечных болезней или повышенное артериальное давление и принимавших статины, риск смерти сокращался на 32%, по сравнению с теми, кто эти таблетки не пил.
4. Блокаторы рецептора ангиотензина (сартаны). Есть мнение, что сартаны, а, в особенности, лозартан могут быть очень эффективны в терапии COVID-19. Несмотря на то, что лозартан стимулирует АСЕ2 (с помощью которого вирус проникает в клетку), во время самой болезни АСЕ2 необходим, так как вирус снижает его активность, а АСЕ2 обладает протективным действием в отношении легких. Косвенно это подтверждается тем, что блокада АТ1-рецепторов спасла мышей от острого респираторного дистресс синдрома, вызванного вирусом птичьего гриппа. На данный момент идет 2-я фаза РКИ лозартана у пациентов с COVID-19.
5. Антикоагулянты могут быть полезны пациентам с умеренным (и даже тяжелым ковидом). Среди них особо выделяется апиксабан: его применение было связано со снижением шанса умереть на 54% (а эноксипарин уменьшал шанс смерти на 51%)! Однако это было лишь наблюдательное исследование, поэтому ждем результатов РКИ (например, вот этого).
6. А вот в РКИ было показано, что применение сулодексида снижает риск госпитализации с 29.4% в группе плацебо до 17.7% в группе сулодексида.
7. симптоматическое лечение может также включать АЦЦ или амброксол для облегчения отхождения мокроты

Понять, что у вас, вероятно, коронавирусная инфекция можно по следующим маркерам:

• Сухой непродуктивный кашель
• Диспноэ (одышка)
• одним из специфических симптомов COVID-19 является ухудшение вкуса и/или обоняния
• Для обладателей пульсоксиметров или телефонов Samsung с программой SamsungHealth: падение сатурации (SpO2) ниже 95%, особенно должно насторожить падение сатурации после небольшой физнагрузки. Источник
• В анализе крови: лимфопения и высокий Д-димер (шанс умереть в 18 раз выше, если уровень Д-димера больше 1 мкг/мл), также низкое кол-во эозинофилов, низкий калий и альбумин (просите врача назначить эти анализы или сделайте самостоятельно).

Внимание: во время всех выходов из дома при наличии симптомов носите маску, чтобы не заражать окружающих!

1. Ухудшение состояния
   1. на этом этапе вы уже должны быть в стационаре
   2. Иранское РКИ показало существенную эффективность бромгексина: в дозировке 8 мг 3 раза в день бромгексин в несколько раз снижает риск попадания в реанимацию, на ИВЛ и риск смерти. Уровень доказательности средний.
   3. Мета-анализ двух наблюдательных исследований показал эффективность препарата фамотидин. Уровень доказательности низкий.
   4. Самым серьезным средством на этом этапе является дексаметазон. Это стероидный препарат и в исследовании было показано, что его применение значительно снижает смертность пациентов с COVID-19. Уровень доказательности высокий, так как это было крупное РКИ.
   5. хороший эффект приносит нахождение больного в позе лежа на животе (см. рис 3.)
   6. многие из препаратов списка п.2 можно применять на этой стадии, но необходимо согласование с лечащим врачом