Онкология и гематология – профилактика, диагностика, лечение. Обзор новостей за февраль 2019 года

онкологияЭто ежемесячный обзор наиболее важных и интересных новостей от экспертной группы проекта Технологии Долголетия по тематике “Онкология/гематология”.

В этот обзор включаются последние новости самых разнообразных исследований, объединенных темой онкопатологии, полученные из журнальных статей, а также публикаций FDA, которые с наибольшей степенью вероятности могут влиять на принятие решений в различных клинических ситуациях.


Несколько новостей о женском здоровье. 

Удалять ли лимфоузлы при раке яичника?

Прогрессирующий рак яичников является исключительно серьезным заболеванием, основой лечения которого сегодня является операция с целью макроскопически полной резекции всей видимой опухоли с последующей химиотерапией. При этом, степень поражения лимфатических узлов является одним из наиболее важных прогностических факторов. Исследования, включающие пациентов с заболеваниями на всех этапах, показывают частоту наличия метастазов в лимфоузлы в 44-53% случаев заболевания, что обнаруживается с после лимфаденэктомии. Соответственно, проведение тазовой и парааортальной лимфаденэктомии широко практикуется при хирургическом лечении пациентов с этим видом рака. В то же время, согласно исследованию, опубликованному в выпуске The New England Journal of Medicine от 28 февраля, для пациентов с запущенным раком яичников, которые подверглись макроскопически полной резекции опухоли в брюшной полости и клинически не имеют метастатического поражения  лимфатических узлов, лимфаденэктомия не связана с более длительной общей или безрецидивной выживаемостью, но приводит к более высокой частое послеоперационных осложнений. Полученные данные требуют пересмотра общепринятых хирургических подходов к расширенной лимфаденэктомии при данном виде рака.

Снижение заболеваемости раком шейки матки

В феврале 2019 года были опубликованы данные, свидетельствующие о снижении в США заболеваемости раком шейки матки  вследствие проведения массовой вакцинации. Как известно, исключительную роль в развитии предопухолевых состояний с последующим переходом в рак шейки матки играют онкогенные вирусы – вирусы папилломы человека штаммов 16 и 18. Были проанализированы данные женщин в возрасте 18–39 лет с диагнозом цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2–3 степени (предраковое состояние) или аденокарцинома in situ (CIN2+). В 10 206 случаях доля и предполагаемое количество случаев ВПЧ16/18-положительного CIN2+ снизились с 52,7% (1235 случаев) в 2008 году до 44,1% (819 случаев) в 2014 году (P <0,001). Уменьшение тенденции в отношении доли ВПЧ16/18-положительного CIN2+ наблюдалось как среди вакцинированных (55,2–33,3%, P <0,001), так и среди невакцинированных (51,0–47,3%, P = 0,03) женщин. Наибольшее снижение произошло у вакцинированных женщин; снижение же у невакцинированных женщин предполагается вследствие общих эпидемиологических особенностей уменьшения доли данных штаммов вируса в популяции. Полученные данные свидетельствуют о пользе применения вакцинирования и более обоснованных рекомендациях этой процедуры.

Оперировать ли кисты яичников?

Следующая новость касается столь распространенного состояния у женщин, как кисты яичников. В целом, они требуют к себе пристального внимания, так как могут при идентичной визуализации методами imaging (КТ, МРТ, УЗИ) быть как доброкачественными, так и злокачественными. Часто это приводит к оперативному вмешательству и их удалению. Международная исследовательская группа из Имперского колледжа Лондона (Imperial College London) и Лёвенского католического университета (KU Leuven), посчитав, что операции проводятся неоправданно часто, опубликовала в The Lancet Oncology новые рекомендации по лечению, где указывается на отсутствие необходимости быстрого удаления не злокачественных кист яичников. Основываются они на двухлетнем исследовании, в котором приняли участие 1919 женщин из 10 стран (Великобритании, Бельгии, Швеции, Италии и др.), у которых были диагностированы доброкачественные кисты яичников (заполненные жидкостью «мешочки», развивающиеся на яичнике). Средний возраст обследованных женщин составил 48 лет, а средний размер кисты – 4 см.  Обычно, при подозрении на рак, кисты удаляются с проведением последующего гистологического исследования. В случае же доброкачественного новообразования женщинам, как правило, также рекомендуется хирургическое лечение из-за потенциального риска возможных осложнений, например, разрыв кисты или перекрут яичников, а также из-за опасений относительно неправильной диагностики и возможного дальнейшего перехода кисты в злокачественное состояние. Однако, альтернативой такому хирургическому подходу может выступать так называемое «бдительное ожидание», при котором врачи не удаляют кисты, а контролируют их размер и внешний вид с помощью УЗИ, поскольку, многие кисты могут самопроизвольно уменьшаться и исчезать, либо не меняться с течением времени. Данное исследование, поддерживает подход «бдительного ожидания», являясь на сегодня крупнейшим в ряде подобных. За время наблюдения у каждой пятой (20%) кисты исчезли сами по себе, а в 16% была сделана операция. В целом в 80% случаев киста исчезла или не нуждалась во вмешательстве. Рак яичников был впоследствии диагностирован у 12 женщин (риск рака составил 0,4%). Частота таких осложнений, как перекрут яичника или разрыв кисты, составила 0,4% и 0,2% соответственно. Исследователи отмечают, что риски осложнений должны оцениваться наряду с рисками хирургического удаления кист. В частности, риск перфорации кишечника (осложнение при хирургическом удалении) у женщин в возрасте 50-74 лет составляет от 3% до 15%. «Несмотря на то, что эти хирургические риски невелики, если бы все женщины этой возрастной группы перенесли операцию в нашем исследовании, мы могли бы предположить, что от 29 до 123 из них могли бы иметь серьезные хирургические осложнения. Между тем, только 96 из них прошли операцию, это означает, что серьезных осложнений избежали 29-123 женщины», – объяснил профессор Дирк Тиммерман (Dirk Timmerman), ведущий автор исследования из Лёвенского католического университета. «Наши результаты могут инициировать сдвиг парадигмы, что приведет к меньшему количеству операций при доброкачественной кисте яичника – при условии, что обученные специалисты по УЗИ достоверно исключают рак», – резюмировал профессор Том Борн (Tom Bourne), ведущий исследователь из Имперского колледжа Лондона.  


Новости от FDA. 

Об увеличении молочных желез

В США увеличилось число женщин с раком, вызванным имплантатами. В своем заявлении доктор FDA Бинита Ашар сказал, что в США в настоящее время 457 женщин с диагнозом анапластической крупноклеточной лимфомы, ассоциированной с имплантатом груди (BIA-ALCL), по сравнению с 414 случаями в последнем отчете. Во всем мире зарегистрировано более 600 случаев BIA-ALCL, рака иммунной системы. Шестнадцать женщин умерли, девять из них в США. Кому-то цифра может показаться не столь значимой для отказа от увеличения груди, однако, можем ли мы предугадать, кто именно окажется следующей жертвой? Кончено, нет. В результате происходящего, в следующем месяце FDA собирается проверить безопасность всех видов грудных имплантатов. Дополнительная информация: письмо FDA , поставщикам медицинских услуг.  

Новый препарат лечит рак желудка

Еще одна новость от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Рак желудка, особенно, в запущенных формах, является сложным для лечения в связи с быстрым ростом, скоростью метастазирования, а также высокой вероятностью рецидива. Это вызывает необходимость разработки новых подходов, в том числе новых химиотерапевтических средств. В феврале 2019 года FDA одобрил новый препарат ТАС-102 (trifluridin/tipiracil; Lonsurf) в качестве лечения взрослых пациентов с метастатическим раком желудка, предварительно безуспешно пытавшихся остановить болезнь с помощью различных видов химиотерапии. Данные исследований фазы III TAGS, свидетельствуют о снижении после применения препарата риска смерти примерно на одну треть по сравнению с плацебо, а также об улучшение выживаемости без прогрессирования. Полученные данные дают надежду на дальнейший прогресс в увеличении продолжительности жизни пациентов, имеющих такую онкопатологию, что является значимым достижением, особенно, с учетом ее распространенности. В России заболевание занимает второе место по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей.


Немного о мужском репродуктивном здоровье

Рак яичка является наиболее распространенным раком среди молодых мужчин в возрасте 15–40 лет, с наибольшей частотой возникновения среди белых мужчин в Северной Европе. С момента введения комбинированной химиотерапии на основе платины в 1970-х годах и в связи с использованием комплексного лечения, общая выживаемость является довольно высокой: излечивается более 95% пациентов. Все пациенты подвергаются односторонней орхиэктомии (удалению) пораженного яичка. В зависимости от характеристик опухоли, им может быть добавлено дальнейшее лечение адъювантной химиотерапией или облучением. До сих пор мало что было известно о сохранении выработки сперматозоидов после адъювантного лечения рака яичка I стадии, однако, поскольку, это заболевания встречается именно среди молодых мужчин в репродуктивно активном возрасте, было проведено исследование влияния терапии на фертильность. Для изучения этого вопроса 182 пациента в возрасте 18–50 лет в течение 2001–2006 гг. контролировались в течение 5 лет после орхиэктомии. В качестве оценки функции яичка подсчитывались общее количество сперматозоидов и их концентрация. В зависимости от выбранного вида облучения используемой химиотерапии были определены четыре группы. В результате не было обнаружено клинически значимого долгосрочного эффекта, связанного с адъювантным лечением пациентов с раком яичка у пациентов с I клинической стадией. Самое значительное, но кратковременное снижение показателей наблюдалось после лучевой терапии. Пациенты с азооспермией (отсутствие сперматозоидов) наблюдались в большинстве групп лечения, однако их было немного (N – 11). Полученные данные свидетельствуют о возможности рождения детей в семьях с таким непростым заболеванием у мужской половины. Тем не менее, существует ремарка, что, поскольку, по разным причинам, пациент может иметь низкое количество сперматозоидов исходно до орхиэктомии, всё же, лучше иметь криозамораженную сперму до начала лечения во избежания необходимости принятия мер по улучшению репродуктивной способности после.


Ожирение несет риски рака

Частота развития сразу шести видов рака резко выросла среди детей и молодежи в США из-за стремительного распространения эпидемии ожирения и связанных с ней осложнений. Об этом пишут ученые в статье  журнала Lancet Public Health. «Несмотря на то, что рак развивается у молодежи не так часто, эти тренды крайне важны с точки зрения общественного здоровья. Учитывая скорость распространения ожирения, в будущем этот процесс может обнулить все наши усилия по уменьшению вероятности развития рака, которые предпринимались в последние десятилетия», – заявил Ахмедин Джемаль (Ahmedin Jemal) из Американского общества изучения рака в Атланте (США). В последние годы ученые находят все больше доказательств того, что ожирение не только повышает нагрузку на скелет, способствует развитию проблем с метаболизмом и является одной из причин возникновения сахарного диабета, но и негативно влияет на другие части организма. К примеру, недавно ученые из США выяснили, что лишний вес у женщин способствует рецидиву рака груди, а также ускоряет старение мозга и вызывает изменения в работе мозга. При этом, начиная с 80 годов прошлого века, землю захлестнула глобальная эпидемия ожирения. По текущим оценкам ВОЗ, каждый третий житель земного шара страдает от лишних килограммов, и еще примерно 15% – от тяжелых форм ожирения. Джемаль и его коллеги проверили, как подобные процессы повлияли на частоту развития рака в США, где эта эпидемия затронула 66% населения. Для этого ученые проследили за тем, как в последние годы менялась обстановка с дюжиной видов рака, предположительно связанных с ожирением, и еще двух десятков подтипов злокачественных опухолей, для которых такая зависимость не характерна. Идея медиков была простой – если ожирение действительно влияет на вероятность развития рака, то тогда статистика для первой и второй групп опухолей будет отличаться. Соответственно, если подобные различия будут отсутствовать, то связи между лишним весом и повышенной вероятностью заполучить опухоль не будет. Проанализировав данные, собранные медицинскими службами США с 1995 по 2014 год, Джемаль и его коллеги обнаружили, что ожирение сильно влияло на развитие шести из 12 видов рака, предположительно связанных с лишним весом. В среднем, вероятность заполучить их выросла в 2,5-7 раз для молодежи, и в 1,5-4 раза для людей зрелого возраста по сравнению со статистикой 1980 годов. Сильнее всего изменилась ситуация с раком почек – сейчас молодые американцы страдают от него в 6 раз чаще, чем их дедушки и бабушки в том же возрасте. С другой стороны, вероятность развития только двух видов рака, не связанных с ожирением, заметно выросла за это время – лейкемии и рака желудка. Частота появления остальных 18 подтипов опухолей или не изменилась, или значительно упала за это время. Все это, как отмечают ученые, говорит о том, что эпидемия ожирения намного более опасна для здоровья человечества, чем считалось ранее. Несмотря на общее небольшое число случаев рака среди молодежи, эти тренды могут сохраниться и в последующие годы и десятилетия. Это резко увеличит частоту развития рака среди пожилых людей и может вызвать коллапс системы здравоохранения уже в ближайшем будущем. Поэтому ученые предлагают педиатрам начать активнее бороться с ожирением, а законодателям и властям – ввести жесткие ограничения на рекламу и продажу сладких напитков и высококалорийной пищи.


Достижения российских онкохирургов.

Международная школа криохирургии – один из образовательных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, где направление малоинвазивных вмешательств активно развивается и считается одним из приоритетных. В настоящее время в Центре криотехнологии используются методики в лечении злокачественных новообразований кожи, орофарингеальной области, почки, а также метастазов в костях. Лечение проводится, в том числе, и с помощью Медицинской криосистемы (МКС), разработанной ведущим научным сотрудником НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, профессором Георгием Георгиевичем Прохоровым. В отличии от зарубежных криосистем, особенностью оборудования является меньшая травматичность, возможность многократного использования зондов (диаметр иглы 1,5 мм), высокая хладопроизводительная мощность и относительная дешевизна эксплуатации. Оно стало базой для разработки специалистами НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова собственных методик криодеструкции злокачественных новообразований. В рамках IV Международной криошколы, в феврале, наряду с теоретической частью прошел также мастер-класс «Выполнение стереотаксической пункционной криоаблации опухоли почки под робот-ассистированной КТ-навигацией», который провели врач-рентгенолог, хирург, к.м.н. Илья Александрович Буровик и д.м.н. Георгий Георгиевич Прохоров. К основным преимуществам этой методики можно отнести визуализацию опухоли и формирование «ледяного шара» в реальном времени, меньшее количество осложнений по сравнению с остальными методиками лечения почечно-клеточного рака, а также возможность проведения криотерапии у соматически отягощенных больных. В настоящее время такое лечение уже получили более 20 пациентов с локализованным раком почки. Онлайн-трансляцию мероприятия смотрели более семидесяти человек из разных регионов России и из зарубежных стран. Некоторое время назад о такой терапии можно было только мечтать. Теперь же, это становится, пусть пока не везде используемой, но современной обычной практикой.


Надо ли колоректальный рак оперировать сразу?

Применение неоадьювантной терапии при раке прямой кишки может приводить к полной циторедукции опухоли. Нужно после этого проводить операцию или нет? 113 пациентов с раком прямой кишки при достижении полного клинического ответа после неоадъювантной (перед оперативным вмешательством) терапии использовали стратегию осторожного выжидания, которая  привела к превосходным результатам у 82% больных. Ретроспективный анализ серии случаев проводился в онкологическом центре в Нью – Йорке. В исследование были включены пациенты , получившие диагноз аденокарциномы прямой кишки в период с 1 января 2006 года по 31 января 2015 г. Средний период наблюдения составил 43 месяцев. Анализ данных был проведены с 1 июня 2016 года по 1 октября 2018 года. Несмотря на адекватный ответ на терапию, в целом, наблюдалось ухудшение выживаемости по сравнению со 136 пациентами, перенесшими тотальное удаление опухоли хирургическим путем. Более высокая частота отдаленного прогрессирования была отмечена у тех пациентов при стратегии выжидания, которые имели местные метастазы. Следовательно, стратегия выжидания может быть безопасной для большинства, однако, пациенты с высоким риском местного рецидива и метастазирования не являются оптимальными кандидатами. То есть, важным моментом такого подхода является точный отбор пациентов.


Время изменений в молекулярной диагностике

На сегодня, несмотря на все дискуссии о правомочности применения метода «жидкой биопсии» – исследования опухолевой ДНК в жидких средах (крови), появляются коммерчески лицензированные тесты, демонстрирующие клиническую полезность. Одним из них является NETest, позволяющий иметь точный прогноз (100%) прогрессирования заболевания у пациентов с нейроэндокринной опухолью, и имеющий 98% корреляцию с ответом на терапию. NETest® требует обычного взятия периферической крови для оценки целевого профиля экспрессии генов РНК у взрослый пациентов от 21 года. Активность заболевания определяется здесь как рассчитанный риск высокоактивного заболевания, измеренный по алгоритму, основанному на комбинации данных экспрессии генов и клинических параметров. Результаты NETest используются только в сочетании со стандартной клинической оценкой. NETest позволяет обнаруживать от 1 клетки/мл крови и является в 30000-50000 раз более чувствительным, нежели получаемые различными методами визуализации изображения, которые обеспечивают только объемные данные об опухоли. Уже известно, что генетическая гетерогенность опухоли является проблемой при выполнении биопсии тканей, когда в разных отделах опухоли могут быть различные генотипы. Однако, использование «жидкой биопсии» позволяет определить все клоны опухоли в пробе. Как следствие, у 40% пациентов требуется проведение меньшего количества последующих вмешательств, чем они получили бы, если бы были оценены в соответствии со стандартными процедурами. Кроме того, информация биоонкомаркеров крови может дать представление о состоянии болезни ранее, чем это возможно при различных imaging (КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ), и тем самым способствовать более раннему прекращению неэффективной терапии, что может привести к сокращению затрат. При экономическом моделировании делается вывод, что наблюдение за пациентом с использованием NETest позволит существенно снизить расходы в год на одного пациента. Затраты визуализации могут составлять в среднем 6-10 тыс. долларов на пациента в год, а средняя стоимость стандартного оказания медицинской помощи составляет 50-100 тыс. долларов в год на одного пациента в США. Таким образом, применение биоонкомаркера, позволяющего сократить применение оперативных вмешательств у 40% больных и изменяет тактику лечения еще сорока процентам,  имеет неоспоримые экономические выгоды.


Объединение усилий в исследовании первичных опухолей головного мозга

Опухоли головного мозга являются одними из самых агрессивных и плохо поддающихся терапии форм рака. Более двух третей взрослых и детей с диагнозом глиобластомы умирают в течение 2 лет после постановки диагноза.  В основном, прогресс в подходах к лечению останавливается в связи с рядом особенностей этих видов рака. Во-первых, они прорастают мозг – один из наиболее важных органов тела, что может помещать их вне досягаемости самого опытного нейрохирурга. Во-вторых, опухоли укрыты гематоэнцефалическим барьером – системой защиты нервной ткани от воздействия многих факторов, находящихся в общем кровотоке, что препятствует действию системной химиотерапии. Кроме того, особенности генетики и микросреды часто делают эти виды рака устойчивыми и к традиционным, и к новым методам лечения. Эти проблемы усугубляются редкостью опухолей головного мозга, что ограничивает интерес фармпромышленности и уровень финансирования исследований, а также, вопросами безопасности и приемлемости повторной биопсии опухолей у большинства пациентов. И, если решение вопросов сложности биопсии видится в использование «жидких биопсий» и передовых методов визуализации, то остальные вопросы требуют своих решений.

В попытке стимулировать прогресс в понимании и лечении больных с опухолями головного мозга, Cancer Research UK (CRUK) создал международную группу исследователей рака мозга с интересами в области нейробиологии, моделирования доклинических исследований, геномики, фармакологии, открытия и/или разработки лекарственных средств, невропатологии, нейрохирургии, визуализации, лучевой терапии и медицинской онкологии, чтобы очертить проблемы, требующие решения, для излечения всех больных с опухолями мозга. Группа определила семь ключевых проблем в качестве фокусов для будущих исследований и для приложения инвестиций, включающих редизайн исследований, использование нейронауки, исследование свойств и функций микроокружения опухоли (TME), правильное определение и развитие предклинических моделей исследований, развитие комплексного мультидисциплинарного подхода к лечению опухолей мозга, точность медицинских подходов, выверенность максимального воздействия. Подобное объединение усилий самых разных специалистов значительно увеличивает шансы на приближение победы над раками головного мозга.

Кстати, неоадъювантная блокада белка PD-1 запрограммированной клеточной гибели оказалась эффективной при глиобластоме. По-видимому, причиной является усиление местного и системного противоопухолевого иммунного ответа, согласно исследованию, опубликованному 11 февраля в Nature Medicine


Терапевтические следствия генетических исследований зародышевых клеток при раке

Рак является генетическим заболеванием. На сегодняшний день геномика трансляционного рака в основном сосредоточена на соматических изменениях для определения целей персонализированной терапии. Однако терапевтически значимая информация также скрыта в геноме зародышевой линии – ряд клеточных поколений от первичных половых клеток до гамет получил название зародышевого пути (линии). Помимо восприимчивости к раку, изменения, присутствующие в зародышевой линии, могут определять ответы как на целевую, так и на более традиционную противораковую терапию, а также их токсичность. Несмотря на важность этих изменений, многие алгоритмы, предназначенные для анализа соматических мутаций, наоборот, продолжают вычитать информацию о генетике зародышевой линии во время анализа. В свете низкой активности при тестировании соматических опухолей существует необходимость в диверсификации источников потенциальных терапевтических биомаркеров.

Несколько десятилетий прошло с тех пор, как были выявлены первые генные мутации, повышающие риск развития рака. RB1 – первый ген восприимчивости к раку ретинобластома был клонирован еще в 1986 году. С тех пор, традиционно, клиническая идентификация наследственных синдромов привели к дальнейшей идентификации генов, связанных часто с различными молекулярными и гистологическими характеристиками опухолей. Клиническое распознавание определенного синдрома с последующей генетической проверкой было нормой в онкоклиниках вплоть до широкой доступности следующего поколения секвенирования (next generation sequencing, NGS). Поскольку использование NGS у пациентов с раком увеличивается, оценка вариаций зародышевых линий через исследование опухолей продолжает расти.

Повышение осведомленности о зародышевом мутационном бремени является результатом увеличения количества проведенных исследований с помощью секвенирования генотипов опухоли и не опухолевых образцов тканей, и становится клинически значимым,, что дает расширение возможностей использования таргетной терапии. Кроме того, новые данные показывают , что, независимо от типа рака, пациенты также реагируют на терапию, отобранную на основании наличия этих изменений.

Состав зародышевого генома пациента явно влияет на переносимость и эффективность обычных методов лечения. Фармакогенетическая информация может быть использована , чтобы объяснить или предсказать возникновение реакций токсичности в ответ на воздействие цитотоксических агентов, например, 5-фторурацила, иринотекана, либо для CYP2D6-тестирования для оптимизации дозировки тамоксифена. Такие состояния, как атаксия телеангиэктазия и анемия Фанкони связаны с воздействием ионизирующего излучения, а также с изменениями генов в зародышевой линии, такими, как TP53, RAD51 , XRCC1 и ERCC2. Точно так же, зародышевые варианты генома могли бы предсказать внутреннее сопротивление организма таргетной терапии и стандартным схемам химиотерапии.

Важно отметить, что информация о зародышевом геноме актуальна для выбора лечения. Наличие или отсутствие известных патогенных вариантов зародышевой линии может влиять на выбор между органосохраняющей хирургией или мастэктомией у женщин с BRCA1/2 мутациями,  и на выбор трансплантации костного мозга вместо системной терапии у пациентов с патогенным вариантом гена анемии Фанкони в зародышевом геноме. Значимость решений для последствий стандартной терапии все больше оправдывают проникновение генетики в широкое клиническое применение на примере усилий по внедрению рутинного исследования BRCA1/2 мутаций.

Другие применения информации о зародышевых генетических вариантах включают в себя химиопрофилактику у пациентов с предрасположенностью к раку, примером чего является профилактическое применением аспирина у больных с синдромом Lynch.

Вывод. Массовое исследование генома и внедрение полученной информации в процессе принятия клинических решений выявили множество генетических вариантов во всем диапазоне гистологического разнообразия опухолей, причем, большая часть этой информации является терапевтически  значимой. Это клиническое знание, в сочетании с клональным характером зародышевых изменений, делает их потенциально полезными прогностическими биомаркерами. Среди наследуемых генов восприимчивости к раку изменения в генах репарации ДНК влияют на возникающий соматический профиль опухоли, что имеет весьма важное значение для лечения с помощью иммунотерапии. Интересно отметить, что развитие большинства противоопухолевых препаратов, как правило, мигрирует от продвинутой стадии к адъювантной – и даже в превентивном аспекте. В будущем, агенты, такие как иммунотерапия, возможно, будут играть важную роль в химиопрофилактике у пациентов с наследственной предрасположенностью подходящих для терапии раковых синдромов, таких как синдром Линча.

Наконец, все большее понимание терапевтических последствий изменений ДНК зародышевой линии клеток, скорее всего, скажется на уровне спроса на его тестирование и клиническую интерпретацию

Приходит время для врачей полностью рассмотреть и взять на вооружение терапевтический потенциал, скрытый внутри зародышевого генома.


Начало конца для обычных методов визуализации

Благодаря улучшению нашего понимания биологических принципов инициации и прогрессирования опухолей был разработан широкий спектр новых целевых методов лечения. Однако достижения в области биомедицинской визуализации не поспевают за этими улучшениями и по-прежнему в основном предназначены для определения только размера поражения, что отражено в критериях оценки ответа при солидных опухолях (RECIST). Таким образом, методы визуализации, используемые в настоящее время для оценки ответов на лечение у пациентов с солидными опухолями, часто не позволяют обнаружить успешный ответ организма на новые целевые агенты и могут даже ошибочно предполагать прогрессирование заболевания – сценарий, известный как псевдопрогрессия. Способность различать наличие адекватного ответа либо безуспешность терапии на ранних этапах лечения имеет важное значение для ранней корректировки схем лечения. Различные методы визуализации, нацеленные на отдельные особенности опухоли, были успешными в доклинической практике, а некоторые были оценены и в пилотных клинических испытаниях. Однако, пока эти подходы не были реализованы в клинической практике.

Традиционно терапевтический ответ оценивается с помощью традиционных методов. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивают достаточно надежные и воспроизводимые анатомические данные для определения изменений опухоли в процессе лечения. Они все еще широко используются, но все больше применяются новые методы. Например, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ или ПЭТ/КТ) может быть использована для наблюдения за изменениями метаболизма опухоли. Растет интерес к использованию измерения жизнеспособности опухоли, динамического изображения с контрастным усилением или перфузионной визуализации для оценки микроокружения сосудов опухоли и ранних антиангиогенных эффектов. Другие достижения в области МРТ, такие как диффузионно-взвешенная визуализация (DWI), также развиваются в качестве биомаркеров клеточной целостности.

Подходы, основанные на ядерной медицине, такие как иммуно-ПЭТ, позволяют обнаруживать специфические биомаркеры  экспрессируемые опухолевыми клетками или клетками, расположенными в микроокружении, такими как связанные с опухолью иммунные клетки. МРТ позволяет неинвазивно определять некоторые характеристики солидных опухолей, включая клеточность, стромальный состав и фиброз. Данные визуализации содержат гораздо больше информации, помимо возможности реконструкции морфологической картины; такие методы, как магнитно-резонансная дактилоскопия, вероятно, будут способствовать оценке реакции, помимо измерения диаметра опухоли. Ожидается, что интеграция визуализирующих биомаркеров с другими диагностическими инструментами, такими как геномика, протеомика и метаболомика, обеспечит более точную оценку ответа, чем то, что предоставлено RECIST у пациентов с солидными опухолями.

В этих условиях нашей задачей становится необходимость следовать в русле новейших достижений медицинской мысли и высоких медицинских технологий, вкладываясь в обучение врачей, что поможет адекватно реагировать на вызовы возрастающей сложности визуализации опухолевых изменений в современной онкологии, которые уже не так далеко.


Риск рака и профилактические исследования

Исследования показали, что, высокий рост у человека связан с большим риском развития злокачественных опухолей. В исследовании были рассмотрены 438,870 участников биобанка Великобритании. Учитывались два результата: заболеваемость раком в возрасте около 60 лет и смертность от рака в возрасте около 60 лет. Было обнаружено, что каждое увеличение на 9 см в высоту увеличивает шансы в 1,10 раза (95% доверительный интервал 1.07-1.13) и 1.09 (1.02-1.16) для диагностики любого рака и смерти от любого рака, соответственно. Эффект был более выражен у женщин, нежели у мужчин. Однако, исследователи признают, что интерпретация этих исследований пока может быть не совсем точной. Тем не менее, исходя из полученных данных, высокий рост увеличивает риск заболеть раком или умереть от рака, поэтому, высоким людям можно смело рекомендовать не пренебрегать профилактическими осмотрами после 50 лет.

Еще одно исследование показало важность регулярных профилактических осмотров для улучшения ранней диагностики рака и выживаемости. Согласно данным исследования, опубликованного 14 февраля в Журнале Американского общества нефрологов, у пациентов, находящихся на диализе и трансплантации почки, риск смерти от рака увеличился более чем в 2,5 раза.


Новое радиофармацевтическим средство для визуализации рецидива рака простаты

Axumin, новый радиофармацевтический агент, предназначен для использования в позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для выявления рецидива рака простаты у пациентов с повышением уровня простат-специфического антигена (PSA (ПСА)) после первичной лечебной терапии.

Инновационные аспекты состоят в том, что Axumin является специфическим именно для рака простаты ПЭТ-трассировщиком с новым механизмом действия, основанным на транспорте аминокислот.

Axumin (Blue Earth Диагностика Лтд) вводится в виде внутривенной инъекции в вену руки от 3 до 5 минут до начала ПЭТ сканирования. КТ используется для предоставления информации о анатомии пациента и комбинированное сканирование называется ПЭТ/КТ.

Axumin содержит активный ингредиент 18 F-fluciclovine (анти-1-амино-3- 18 F-фторциклобутан-1-карбоновой кислоты или FACBC). Это радиоактивно меченая синтетическая аминокислота , которая поглощается клетками с помощью транспортных моделей Lat-1 и ASCT2, как известно, присутствующих в большом количестве на поверхности клеток рака простаты. После попадания внутрь раковых клеток он испускает излучение, обнаруживаемое на сканирование ПЭТ, с целью выявления как локальных, так и удаленных рецидивов. Преимущественное поглощение axumin клетками рака простаты по сравнению с окружающей нераковой тканью позволяет надежно определить места расположения прогрессии.

Axumin является единственным в настоящее время ПЭТ-трассирующим препаратом, лицензированным для клинического использования при рецидивирующем раке простаты и предназначен для более эффективного выявления рецидива заболевания в широком диапазоне уровней PSA по сравнению с томографией (КТ таза или МРТ и сканирование костей), которые не имеют достаточных чувствительности и специфичности для выявления рака предстательной железы при низком уровне ПСА. Короткий период поглощения для Axumin позволяет провести сканирование в сроки от 3 до 5 минут после введения, по сравнению с альтернативными трассировщиками ПЭТ, которым, возможно, потребуется около 1 часа для оптимального поглощения.

Пока использование данного агента является достаточно дорогим и составляет около 950 фунтов стерлингов на одного пациента, плюс транспортные расходы, оцениваемые примерно до 250 фунтов. Однако, при увеличении количества сканирований стоимость будет снижаться.


Автор Александр Цовма

Перепечатка разрешается при сохранении ссылок на источник публикации.

Добавить комментарий