Это ежемесячный обзор наиболее важных и интересных новостей от экспертной группы проекта Технологии Долголетия по тематике “Онкология/гематология”.
В этот обзор включаются последние новости самых разнообразных исследований, объединенных темой онкопатологии, полученные из журнальных статей, а также публикаций FDA, которые с наибольшей степенью вероятности могут влиять на принятие решений в различных клинических ситуациях.
Радикальная хирургия или бдительное ожидание при раке предстательной железы — что выбрать?
Еще в декабре 2018 года группа ученых во главе с Anna Bill-Axelson из Швеции, опубликовали результаты исследования, где сообщили о том, что при среднем наблюдении 23,6 года, радикальная простатэктомия продлевала общую выживаемость у мужчин с локализованным раком простаты (когда опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы (Т1-Т2)) в сравнении с тактикой “бдительного ожидания”. В наблюдении участвовали 695 мужчин в разное время с началом наблюдения с октября 1989 года по февраль 1999 года, и с окончанием сбора данных до 2017 года. В среднем, продолжительность жизни после простатэктомии была на 2,9 года жизни больше. При этом, высокий балл по шкале Глисона и наличие экстракапсулярного прорастания в гистологических образцах радикальной простатэктомии оказались с высокой степенью вероятности предикторами смерти от рака простаты. В рамках продолжения дискуссии, 14 марта 2019 года, в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM) была опубликована статья, где Zhao Yang из Гонконга, Zachary R. McCaw из Школы общественного здравоохранения Бостона и другие, с некоторыми уточнениями подтверждают эти выводы.
Риск развития метастазов при раке молочной железы помогает определить диффузно-взвешенная (DWI) МРТ
Южнокорейские исследователи обнаружили статистически значимое различие между минимальным и максимальным значениями ИКД (измеряемый коэффициент диффузии), или в англоязычной литературе – ADC (apparent diffusion coefficient), при МРТ-исследовании у женщин с отдаленными метастазами и без них. «Наши результаты показывают, что анализ… …ADC… …может помочь выявить подгруппу женщин с раком молочной железы, имеющих повышенный риск развития отдаленных метастазов», — пишет доктор Jin You Kim и его коллеги из Университетская больницы города Пусан в Южной Корее. Идентификация этих пациенток может обеспечить более персонализированные планы лечения, что будет играть роль в продлении их жизни.
На сегодня DWI-МРТ является частью стандартного протокола исследований, позволяющих диагностировать рак молочной железы и характеризовать опухолевые изменения с помощью значений ADC. На основании проводимых ранее исследований с помощью DWI-МРТ, ученые выдвинули гипотезу о том, что разница между минимальным и максимальным значениями ADC может быть важна для оценки риска отдаленного метастазирования и, соответственно, для оценки выживаемости без появления метастазов у пациенток с инвазивным раком молочной железы. Чтобы проверить свою гипотезу, Ким и его коллеги просмотрели медицинские записи в период с июня 2013 года по июнь 2014 года в своем учреждении и обнаружили 258 женщин (средний возраст 50,9 лет ± 10,5; возрастной диапазон 23–85 лет), соответствующих критериям включения в исследование. У пациентов, как раз, недавно был гистологически подтвержден инвазивный рак молочной железы, и им была сделана предоперационная МРТ с DWI на сканере Magnetom Trio Tim, Siemens мощностью магнитного поля 3 тесла. Анализ результатов выявил статистически значимое различие между минимальными и максимальными значениями ADC при сравнении женщин с отдаленными метастазами и без них, а также существенные различия между двумя группами пациенток, отличающихся по вовлеченности в процесс подмышечных лимфоузлов, по явлениям сосудистой инвазии, по показателям ER-негативности и HER2-позитивность.
«Более высокое значение разности ADC, полученное при предоперационном DWI, оказалось связано с худшими показателями выживаемости без отдаленных метастазов у женщин с инвазивным раком молочной железы», — пишут исследователи. Соответственно, у таких женщин может быть подобрана более персонализированная терапия, нацеленная на предупреждение процессов возникновения метастазов в отдаленных органах.
Снижение риска развития рака легких при длительном приеме низких доз аспирина
Рак легкого является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака во многих странах. Тяжесть заболевания и высокая смертность в сочетании с низкой выживаемостью, стимулируют поиск самых различных подходов для профилактики этого вида онкопатологии. Некоторое время назад, при исследовании, направленном на использование аспирина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, было замечено, что использование низких доз аспирина приводит к снижению риска развития рака, с выраженностью эффекта, зависящего от продолжительности приема. Причиной этого феномена, вероятно, является ингибирование аспирином циклооксигеназы и связанным с этим уменьшением эндогенного воспаления.
В связи с этим, специалисты Сеульской школы медицины решили ответить на вопрос, связано ли длительное применение низких доз аспирина со снижением риска развития рака легких и, если да, то для каких групп населения такой метод профилактики может принести наибольшую пользу? Ученые использовали национальную базу данных для идентификации около 13.000.000 пациентов, для которых информация об использовании аспирина и о диагностике рака легких была доступна. Использование аспирина в низких дозах было определенно как доза ≤100 мг в день, не менее 2 дней в неделю.
В течение, в среднем, пятилетнего периода наблюдения, были диагностированы около 63000 случаев рака легких. Полученные данные были скорректированы с учетом демографических показателей и клинических факторов риска (пол, курение и т.д.), и свидетельствуют о том, что долгосрочное применение аспирина в низких дозах было связано со значительно меньшим риском. Снижение составило 4%, 6% и 11% после приема аспирина, соответственно, в течение от 5 до 6 лет, от 7 до 8 лет, и 9 лет. Данный эффект отмечался в большей мере у пациентов пожилого возраста (возраст, ≥65). Относительное снижение риска для лиц моложе 65 лет было небольшим и статистически не значимым.
Хотя результаты исследования отражают корреляцию между длительным использованием низких доз аспирина и снижением риска рака легких, тем не менее, величина получаемой выгоды довольно мала и должна быть включена в более комплексную оценку всех видов риска для определения тактики химиопрофилактики рака. Планируется дальнейшее изучение этого направления.
Поиск новых терапевтических мишеней для лечения мультиформной глиобластомы
Как известно, мультиформная глиобластома (GBM) является наиболее распространенной злокачественной опухолью головного мозга у взрослых. GBS, как правило, агрессивна и неизлечима. Среднее время выживания для пациентов составляет 10–11 месяцев при стандартном лечении, включая хирургическую резекцию и радио- / химиотерапию. В марте 2019 года Британский журнал рака опубликовал исследование, показывающее, что высокая экспрессия филамина-С (filamin-C) предсказывает повышенную инвазивность опухоли и плохой результат лечения при мультиформной глиобластоме.
Белок филамин-С (FLNC) представляет собой белок, участвующий в создании цитоскелета клеток, сшивая нити актина (микрофиламенты), а также играющий важную роль в проведении внутриклеточных сигналов и в регуляции экспрессии генов.
Изменения цитоскелета играют важную роль в процессах малигнизации, однако, роль самого FLNC в развитии злокачественных новообразований, особенно глиобластомы, пока неясна.
Группа исследователей из Японии и Индонезии отслеживала связь между экспрессией FLNC и общей выживаемостью при GBM, с участием пациентов с GBM из Университетской больницы Кагосимы (n = 90) и данных из Атласа генома рака (TCGA) (n = 153).
Результат анализа in vitro данных пациентов с GBM из TCGA и иммуногистохимический анализ клинических образцов GBM показали, что повышенная экспрессия FLNC связана с плохим прогнозом для пациента. Сверхэкспрессия FLNC в клеточных линиях GBM положительно коррелировала с повышенной инвазивностью, но не с миграцией клеток, и сопровождалась активацией MMP2 (матриксной металлопротеиназы). FLNC увеличивает инвазивный потенциал GBM посредством регуляции экспрессии и активности MMP2. Таким образом, FLNC является полезным биомаркером и многообещающей терапевтической мишенью при GBM. Также, можно отметить, что сверхэкспрессия FLNA связана с прогрессированием опухоли и/или плохим прогнозом при нескольких раковых заболеваниях, включая рак молочной железы, плоскоклеточный рак, рак шейки матки, рак простаты и меланому.
Если предложили резекцию желудка при раке…
Рак желудка — очень опасное заболевание. Он часто рецидивирует и дает метастазы, поэтому, прогноз, в целом, неблагоприятный. В большей мере, именно своевременная операция дает шансы прожить дольше.
Ранее, для удаления опухоли использовалась лапаротомия — длинный разрез для хорошей доступности к опухоли. На сегодня, с развитием хирургических технологий, очень часто стали применять лапароскопические операции. В этом случае операция делается через маленький, всего 0,5-1,5 см разрез, с помощью специального аппарата — лапароскопа, представляющего собой телескопическую трубку с системой линз и с каналом для манипуляторов. Конечно же, такие вмешательства переносятся пациентами гораздо легче.
Но, не кроется ли здесь уменьшение качества операции, не приведет ли это к более быстрому рецидивированию и, в конечном итоге, сокращению продолжительности жизни?
Корейские исследователи пять лет наблюдали и сравнивали результаты двух разных подходов при раке желудка Т1, и пришли к выводу, что результаты выживаемости практически не отличаются
Следовательно, в данном случае, применение современных технологий может пойти на пользу пациенту, так как позволит перенести операцию гораздо легче и сократить период послеоперационного восстановления.
Поиск новых путей противоопухолевой терапии
Невзирая на успехи новых методов лечения рака, в частности, иммунотерапии, до момента, когда можно будет объявить о победе над раком, еще не так близко. Поэтому, продолжаются исследования в самых разных направлениях. Например, специалисты лаборатории онкогенеза и опухолевого метаболизма из Лондонского The Francis Crick Institute, занимаются вопросами блокирования метаболических путей, позволяющих снабжать раковые клетки энергией и биоматериалом для роста и развития.
Обычные метаболические пути часто изменяются почти во всех типах опухолей, что приводит к различным зависимостям от конкретных питательных веществ или ферментов. До недавнего времени большинство исследований было сосредоточено на изменениях путей метаболизма глюкозы, в частности на усилении процессов превращения глюкозы в лактат. Но, наблюдения за тем, что клетки млекопитающих, кроме глюкозы, в значительной мере потребляют и глютамин (глутамин) (Reitzer et al, 1979; Moreadith and Lehninger, 1984; Board et al, 1990; Yuneva et al, 2007), сместили акцент к учету разнообразия метаболических путей, которые перестраиваются во множестве видов опухолей, в частности, к исследованию метаболизма глютамина.
Глютамин является одной из двадцати стандартных аминокислот, входящих в состав белка. Являясь альтернативным топливом в цикле трикарбоновых кислот для производства АТФ, он способствует выполнению широкого круга задач в клетках, участвуя в производстве аминокислот, нуклеотидов и жирных кислот, а также играет важную роль в работе с активными формами кислорода для поддержания гомеостаза, в активации mTOR и биосинтезе гексозамина.
При определенных катаболических стрессах, таких как сепсис, потребление глютамина заметно возрастает (Noguchi et al, 1997). Точно так же клетки, которые особенно зависят от глютамина, такие как клетки слизистой оболочки кишечника, быстро подвергаются некрозу после депривации глютамина ( Lacey and Wilmore, 1990).
Современные терапевтические подходы, нацеленные на метаболизм глутамина, фокусируются на начальной стадии глютаминолиза путем ингибирования глутаминазы (Xiang et al, 2015). В настоящее время разрабатывается несколько терапевтических подходов, связанных с метаболизмом глутамина. Ингибитор GLS1, почечно-специфическая изоформа глутаминазы, CB-839, в настоящее время находится на первом этапе клинических испытаний. Поскольку этот препарат нацелен на начальную стадию катаболизма глютамина, он должен влиять на все дальнейшие химические реакции, начиная с глутамата. Однако, в будущем, более узкое нацеливание на звенья метаболизма глютамина, потребляемого опухолью, может уменьшить токсичность и негативные нецелевые побочные эффекты в здоровых клетках, которые также нуждаются в глютамине для других целей. Например, возможно создание лекарств против конкретных изоформ ферментов, требующихся в конкретном типе опухоли и обычно не экспрессирующихся в нормальных тканях.
Новая противоречивая модель для прогнозирования риска крупных кровотечений
Новый инструмент модели прогнозирования предоставляет 5-летние прогнозные оценки на основе клинических и демографических предикторов.
В метаанализе, который включал три недавно опубликованных испытания аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (СС), число эпизодов кровотечения, связанных с использованием аспирина, превысило число предотвращенных побочных эффектов ССВ (NEJM JW Gen Med Mar 1 2019 и JAMA 2019; 321: 277). Теперь новозеландские исследователи использовали национальную базу данных для создания модели, которая покажет базовый риск возникновения сильного кровотечения у человека, использующего аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Были включены данные почти 400 000 пациентов (возрастной диапазон 30–79) с исключением пациентов, уже принимающих антитромботические препараты или имели значительные показания или противопоказания для приема аспирина. Модель включала 19 предикторов кровотечения; Средняя продолжительность наблюдения составила около 4 лет.
В целом, средний 5-летний риск развития кровотечения составил около 1%. Авторы иллюстрировали применение модели к гипотетическому пациенту, определяемому как: 65-летний мужчина — бывший курильщик с диабетом и гипертонической болезнью, контролируемой медикаментозным лечением, но без других факторов риска кровотечения — имеет прогнозируемый 5-летний риск серьезного кровотечения 1,9 %.
Авторы предполагают, что их модель может помочь пациентам и клиницистам принимать индивидуальные решения о приеме аспирина для первичной профилактики. Однако, недавние рандомизированные исследования по первичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф не показали убедительного снижения рисков их наступления вследствие приема аспирина. Но, если аспирин не дает в этом плане существенной пользы, тогда нет смысла и в расчете риска кровотечений, ведь, даже люди с низким риском кровотечения не получат пользы от приема аспирина.
Артериальный тромбоз и рак
У больных раком значительно увеличивается риск развития артериального тромбоза примерно за год до постановки диагноза рака.
Связь между венозной тромбоэмболией (VTE) и раком хорошо известна, но связь между артериальной тромбоэмболией (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия магистральных сосудов брюшной полости, тромбоз артерий брыжейки) и последующим злокачественным новообразованием до конца не выяснена.
Ученые из Соединенных Штатов Америки провели ретроспективное исследование типа «случай-контроль» для определения риска артериальных тромбоэмболических осложнений в течение года, предшествовавшего диагностике рака, с использованием данных о 374331 случаев рака, с учетом контрольной группы, соответствующей возрасту и имеющей подобную сочетанную соматическую патологию, без наличия рака (средний возраст 76 лет).
В результате было выяснено, что риск артериальных тромбоэмболических осложнений у больных раком прогрессивно увеличивался по сравнению с контрольной группой, начиная со 150 дней до постановки диагноза рака и достигал максимального значения за 30 дней до постановки диагноза (0,62% против 0,11%; отношение шансов 5,63; P < 0,001).
Наиболее распространенными видами рака, связанными с предшествующими артериальными тромбоэмболическими осложнениями, были рак легкого (29%), колоректальный рак (24%), рак простаты (11%), рак молочной железы (10%), неходжкинская лимфома (6%), рак поджелудочной железы (5%), рак желудка (4%) и рак тела матки (3%).
Это исследование укрепляет связь между артериальным тромбозом и скрытыми злокачественными новообразованиями. Исследователи признают наличие важных ограничений в исследовании, например, отсутствие информации о связи с курением. Кроме того, результаты не могут быть обобщены и перенесены для применения их к более молодым пациентам. Тем не менее, это исследование напоминает врачам, что гиперкоагуляция рака включает артериальный тромбоз, и новый диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта должен побуждать к скринингу злокачественных новообразований в зависимости от возраста.
Искусственный интеллект может помочь женщинам с протоковой гиперплазией избежать операции
Исследователи из Нью-Йорка обнаружили, что алгоритм искусственного интеллекта (ИИ), анализирующий данные маммографии, помог определить, каких пациентов с чистой атипичной протоковой (дуктальной) гиперплазией (АДГ — atypical ductal hyperplasia (ADH)) можно безопасно контролировать с помощью визуализации, не приступая к хирургическому удалению зоны гиперплазии. Исследование было опубликовано 12 марта в Американском журнале рентгенологии. Полученные результаты могут помочь женщинам избежать ненужной операции, пишет команда, возглавляемая доктором Ричардом Ха из Медицинского центра Колумбийского университета. «Учитывая широкое использование скрининговой маммографии, применение нашего машинного обучения потенциально может повлиять на ведение пациентов, так что пациенты, у которых, как прогнозировалось, имеются чистые очаги АДГ, могут проходить визуальное наблюдение, а не хирургическое вмешательство». АДГ часто является предшественником инвазивного рака молочной железы, но его трудно отличить от протоковой карциномы у situ (DCIS), по словам Ха и коллег, хирургическое иссечение зоны гиперплазии является текущим стандартом медицинской помощи после того, как АДГ была диагностирована с помощью биопсии, но большинство женщин с заболеванием, которые подвергаются хирургическому вмешательству, по итогам гистологии не имеют DCIS или инвазивного рака. Вот почему важно найти способ определить, каких пациентов можно безопасно контролировать в динамике. Группа Ха стремилась оценить возможность применения алгоритмов глубокого обучения на основе сверточных нейронных сетей (CNN) для маммографических данных, чтобы отличать ADH от DCIS. Для этого исследования Ха и его коллеги использовали 298 изображений от 149 пациентов. Из них 134 были от пациентов с ADH и 164 были от пациентов с DCIS. Чувствительность составила 84,6%, специфичность 88,2% для выявления отличий ADH от DCIS. Точность диагностики составила 86,7%. «Наши результаты показывают, что возможно применить алгоритм CNN, чтобы отличить ADH от DCIS», — написали Ха и его коллеги. «Дальнейшее совершенствование нашего алгоритма с использованием большего набора данных может привести к созданию ценного инструмента, который можно использовать в клинических условиях для менее агрессивного лечения пациентов после диагностики АДГ с помощью биопсии».
Лапароскопическая хирургия при ранней стадии рака шейки матки уменьшает шансы 4-летней выживаемости
Женщины, перенесшие лапароскопическую гистерэктомию на ранней стадии рака шейки матки, имеют более низкие показатели и общей, и безрецидивной выживаемости по сравнению с теми, у кого была проведена открытая радикальная гистерэктомия брюшной полости с помощью лапаротомии. Фактически, результаты этих исследований наносят большой удар по минимально инвазивной хирургии рака шейки матки.
В рандомизированном исследовании LACC у 631 пациентов со стадией Т1A1 до Т1B1, выживаемость без рецидива заболевания через 4,5 года составила 86,0% в группе с операцией, проведенной с помощью миниинвазивной хирургии против 96,5% в группе с открытой хирургической операцией (разница -10,6%). Испытание было завершено раньше запланированного времени из-за более высокой частоты рецидивов и смертности среди пациентов группы лапароскопических гистерэктомий.
И, хотя, использование минимально инвазивной хирургии (лапароскопической или роботизированной) возрастает, нужно быть очень внимательным, соглашаясь на предложенную хирургом тактику миниинвазивной лапароскопической гистерэктомии.
Грецкие орехи изменяют экспрессию генов при раке молочной железы
Сотрудники Университета Маршалла (штат Западная Вирджиния, США) пришли к выводу, что употребление грецкого ореха может выступать в качестве фактора, способного подавлять рост и развитие рака молочной железы. Группа ученых под руководством Элейн Хардман (Elaine Hardman), профессора кафедры биомедицинских наук в Университете Маршалла, показала, что потребление 57 граммов грецких орехов в день в течение примерно двух недель значительно изменило экспрессию 456 генов при диагностированном раке молочной железы. Анализ показал активацию путей, способствующих апоптозу (регулируемый процесс программируемой клеточной гибели) и клеточной адгезии (способность клеток слипаться друг с другом и с различными субстратами), и ингибирование путей, которые способствуют пролиферации и миграции клеток.
Новые проблемы у выживших при раке
На сегодня успехи лечения рака, особенно, в области иммунотерапии, когда средний процент полностью выздоровевших может составлять до 20%, медицинской общественности и ответственным руководителям приходится задумываться о вопросах, встающих перед пациентами, выжившими после лечения рака.
Как правило, изменение их физического, психического, социального и экономического состояния может приводить к ряду дополнительных проблем, сложно решаемых, требующих дополнительного напряжения сил самого пациента и его окружения.
Вопросы, связанные с возможным последующими рецидивом рака, хронической усталостью, болью, отеками, невропатией, а также вопросы мобильности, проблемы мочевого пузыря и кишечника, дисфония коммуникационными трудности, дисфагия, снижение функций различных органов, нарушение сексуальной функции, депрессия и тревога, когнитивные проблемы могут привести к снижению производительности труда, и ухудшению качества жизни. Для нивелирования возникающих проблем необходимо формирование индивидуальных программ реабилитации. В то же время, требования более персонализованного подхода должны основываться на комплексных программах реабилитации, как правило, довольно затратных, что ставит новые вызовы перед здравоохранением, требуя создания новых рабочих мест, дополнительного финансирования и изменения отношения к самим выздоровевшим пациентам. В связи со всем этим в мире разрабатываются программы, призванные улучшить ситуацию, уменьшить у пациентов ощущение ненужности, конечности жизни и нежелания принесения общественной пользы с концентрацией только на потреблении.
Автор Александр Цовма
Перепечатка разрешается при сохранении ссылок на источник публикации.
